1-3-2023

Integrale en persoonlijke chronische zorg

Medicom Zorgprotocollen

Chronische zorg leveren, waarbij niet de ziekte centraal staat, maar de individuele patiënt. Vanuit deze landelijke bestaande behoefte hebben de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG) in samenwerking met Stichting Health Base één maatwerkprotocol voor meerdere chronische aandoeningen ontwikkeld. Een grote stap richting meer integrale en persoonsgerichte zorg, met een actieve rol voor zowel de patiënt als de huisarts. 

Veel patiënten met chronische ziekten krijgen geprotocolleerde ketenzorg vanuit verschillende disciplines uit zowel de eerste als tweede lijn. Meerdere zorgketens zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2, COPD en hart- en vaatziekten, richten zich op één patiënt. Landelijk bestaat de behoefte om deze zorg meer te leveren vanuit het perspectief van de individuele patiënt. Niet de ziekte centraal, maar de patiënt. Om dit te bereiken is Leidse Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG) een pilotstudie gestart om in kaart te brengen hoe dit in de praktijk kan worden gerealiseerd.

Pilotstudie integraal jaargesprek

Van 1 april t/m 31 december 2019 bood de praktijkondersteuning van de huisartsen (POH) alle patiënten boven de 65 jaar in ketenzorg voor type 2 diabetes mellitus (T2DM), COPD, VVR en/of HVZ, een integraal jaargesprek aan bij de huisarts. Ter voorbereiding ontvingen de patiënten een, door de Nederlandse Diabetes Federatie ontwikkelde, gesprekskaart met vier domeinen: lijf, leefstijl, welzijn en zelfzorg. Patiënten gaven een rapportcijfer per domein en vinkten per domein aan over welke items zij het gesprek wilden voeren. Waarna ze tijdens het jaargesprek samen met de huisarts doelen stelden voor het komende jaar en tevens werd gekeken of hierbij (professionele) ondersteuning nodig was.

Resultaten pilot

Patiënten gaven het gesprek gemiddeld een rapportcijfer 9 en van de deelnemers gaf 93% aan jaarlijks een integraal jaargesprek bij de huisarts te willen voeren. Ruim de helft van de huisartsen gaf aan het merendeel van de jaargesprekken binnen 20 minuten te realiseren (56,3%). Zij vonden het gesprek in 76,4% geschikt voor hun patiënten en zowel patiënten als huisartsen gaven aan dat ze samen doelen stelden. Lees hier meer over in het artikel in Huisarts & Wetenschap >>

Ontwikkeling van één maatwerkprotocol voor alle chronische zorg

De evaluatie van deze pilotstudie viel voor LRJG samen met het besluit over te gaan naar een nieuw ketenzorginformatiesysteem (KIS), waarbij vanuit het huisartseninformatiesysteem (HIS) weer gewerkt zou gaan worden vanuit protocollen per ziektebeeld. Dit was dan ook het moment voor LRJG om Stichting Health Base te benaderen en samen een persoonsgericht protocol te ontwikkelen met geïntegreerde chronische zorg. De kaderartsen astma/ COPD, diabetes mellitus type 2, en HVZ, hebben gezamenlijk geïnventariseerd welke data de praktijkondersteuners van de huisartsen (POH) verzamelen per chronische ziekte en deze data samengevoegd per thema: (familie)anamnese, risicofactoren, leefstijl, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.

Bertien Hart, kaderhuisarts diabetes bij LRJG: “Hierin bleek een enorme overlap te zitten. Door de protocollen samen te voegen, kon er veel weggestreept worden en werd het mogelijk één geïntegreerd protocol samen te stellen, gericht op de persoon en niet op de ziekte.”

Aandachtspunten voor LRJG waren hierbij:

  • De patiënt staat altijd centraal.
  • Het mag geen dubbel werk opleveren voor POH in de dagelijkse praktijk.
  • De zorg moet zo eenvoudig, persoonsgericht en efficiënt mogelijk zijn.
  • Per zorgketen wordt voldaan aan de benodigde aan te leveren proces- en uitkomstindicatoren.

Bertien Hart: “Dit was een zeer zorgvuldig proces, waarbij we de belangrijkste aspecten vanuit iedere zorgketen niet uit het oog mochten verliezen en tegelijkertijd de zorg persoonsgericht en geïntegreerd wilden gaan aanbieden.”

Meerwaarde maatwerkprotocol in de dagelijkse praktijk

In de praktijk is voor de POH bij LRJG natuurlijk even wennen. Bertien Hart: “Van meerdere afzonderlijke protocollen in ons voormalig KIS, naar één protocol voor de chronische zorg in je HIS. De overzichtelijke tabbladen per item maakten het gelukkig al snel eenvoudiger om deze persoonsgerichte zorg te leveren. Het is overigens ook niet zo dat je iedere keer alle tabbladen hoeft te doorlopen; dit kan gefaseerd, en uiteraard in overleg met de patiënt plaatsvinden.”

Voor patiënten en zorgverleners is de nieuwe werkwijze, door de voorafgaande pilotstudie met de jaargesprekken, niet helemaal meer nieuw. Bertien Hart: “Het is voor alle partijen aantrekkelijker, doordat het efficiënter en meer persoonsgericht werkt. Bijvoorbeeld niet iedere keer weer de vraag of je rookt en of je wel voldoende beweegt en voor alle ketens maar eenmaal per jaar bloed- en urineonderzoek. Deze veranderingen hebben we nog niet zo goed geëvalueerd als ons jaargesprek in de bovengenoemde pilotstudie. Maar, goed om te weten is dat onze indicatoren voor de verschillende ketens er zeker niet onder hebben geleden: we scoorden als vanouds weer heel behoorlijk.”

Maatwerkprotocol als basis voor Health Base chronische zorgprotocol

Op basis van het maatwerkprotocol voor LRJG, heeft Health Base voor het huisartseninformatiesysteem Medicom één zorgprotocol ontwikkeld voor meerdere chronische aandoeningen: Chronische zorg (DM/HVZ/VVR/COPD/Astma. Wat dit inhoudt en wat de meerwaarde voor Medicom gebruikers en hun patiënten in de praktijk is, leest u in dit eerder gepubliceerde artikel>>.

Wouter Schuurman
Wouter Schuurman
Huisarts
Martine Vink
Martine Vink
Farmakundige

Meer weten?