Veelgestelde vragen (FAQ'S)

  1. Waarom is de interactie tussen tramadol en SSRI’s niet opgenomen?

  2. Waarom is de interactie tussen sumatriptan en SSRI’s niet opgenomen?

  3. Waarom is de interactie tussen metoprolol en CYP2D6-remmers niet (meer) opgenomen?

  4. Hoe werkt de bewaking bij magistrale receptuur?

  5. Waarom wordt er bij boorzuur-bevattende oogdruppels niet (meer) bewaakt op minimumleeftijd?

  6. Wat is de juiste houdbaarheid van Franse parallelproducten van Acular (ketorolac): na openen 2 weken (volgens de bijsluiter) of 4 weken (volgens het etiket)?

  7. Waarom wijkt bij FNA-preparaten de uiterste gebruiksdatum op het etiket af van de houdbaarheid volgens de FNA-richtlijnen?

  8. Waarom verschijnt er geen dubbelmedicatie-signaal bij ...?

  9. Wat is het verschil tussen 'koel bewaren' en 'in de koelkast' bewaren?

  10. Waarom verschijnt er geen signaal als een patiënt 2 verschillende immunosuppressiva gebruikt?

  11. Waarom is er bij IA 191 (ibuprofen/indometacine - acetylsalicylzuur) géén advies voor maagbescherming, in tegenstelling tot IA 304 (NSAID’s - acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium)?

  12. Hoe kan ik patiënten met hartfalen selecteren?

  13. Waarom verschijnt er geen EUC-signaal over verkeersdeelname bij dit geneesmiddel?

  14. In de bijsluiter van amlodipine staat dat je geen grapefruitsap mag drinken. Waarom wordt hier niet voor gewaarschuwd in de GIP (geneesmiddelinformatie voor de patiënt) of de UB (uitgiftebegeleiding)?

  15. Waarom zie ik een dubbele melding (GA/GW) over de houdbaarheid van een geneesmiddel op het etiket staan?

  16. Waarom wordt de interactie simvastatine – amlodipine niet gesignaleerd?

  17. Hoe wordt een geneesmiddel bewaakt dat in de status op 'Chronisch' of 'Tijdelijk' staat?

  1. Waarom is de interactie tussen tramadol en SSRI’s niet opgenomen?

    Er is bewust voor gekozen om deze interactie niet op te nemen in het interactiebestand, omdat een goede wetenschappelijke onderbouwing en praktisch afhandelingsadvies ontbreken.

    In de literatuur worden enkele gevallen beschreven van het gebruik van tramadol in combinatie met een SSRI waarin (vermoedelijk) sprake is van het serotoninesyndroom. In de casus werden vaak ook nog andere geneesmiddelen gebruikt, zoals TCA’s en benzodiazepines. In alle gevallen herstelden de patiënten na staken van tramadol of na staken van het tramadol en het SSRI. De klachten behorend bij het serotoninesyndroom kunnen – zij het zelden – ook 'gewoon' als bijwerking van tramadol en bij een 'reguliere' dosisverhoging optreden. Uit de casus kan worden afgeleid dat patiënten die SSRI's gebruiken mogelijk een verhoogde kans hebben op de zeldzame onaangename bijwerkingen van tramadol, die ook in combinatie als serotoninesyndroom zijn beschreven. Alleen een case-control studie of cohortstudie kan verdere aanwijzingen geven over de vraag of de combinatie inderdaad met meer risico gepaard gaat dan tramadol alleen.

    Ondanks het feit dat de combinatie van tramadol en SSRI’s in de praktijk vaak voor zal komen – zowel SSRI’s als tramadol zijn veelgebruikte middelen – is er toch slechts sprake van een klein aantal case reports waarin een interactie wordt beschreven.

    Naast een verhoogd risico op het serotoninesyndroom speelt een mogelijk verhoogde kans op convulsies een rol, omdat zowel tramadol als antidepressiva in het algemeen de convulsiedrempel verlagen. Dit is een theoretische interactie. Tot dusverre is slechts in één casus beschreven dat een patiënt met tramadol en andere psychofarmaca convulsies kreeg; het betrof echter een alcoholicus, waarbij de convulsies ook konden worden toegeschreven aan alcohol-onttrekking.

    De afhandelingvan deze interactie is lastig; tramadol is niet altijd eenvoudig te vervangen. Wanneer een NSAID als alternatief wordt gekozen, geeft dit ook een interactie met SSRI's. Paracetamol zal (meestal) geen optie zijn. Stockley geeft aan dat het niet nodig is om de combinatie geheel te vermijden, maar adviseert om de patiënt nauwlettend in de gaten te houden. Dit advies is moeilijk in de praktijk te brengen, met name in de eerste lijn.

    1. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanism of antidepressant drug action. Biol Psychiatry 2006; 59: 1046-1051.

    2. Isbister GK, Buckley NA. The pathophysiology of serotonin toxicity in animals and humans – implications for diagnosis and treatment. Clin Neuropharmacol 2005; 28: 205-214.

    3. Opioids; tramadol + SSRIs [Updated on 22-Oct-2009]. In: Baxter K (Ed), Stockley's Drug Interactions, 8th ed. London: The Pharmaceutical Press 2008: 1222-1223.

  2. Waarom is de interactie tussen sumatriptan en SSRI’s niet opgenomen?

    Er is bewust voor gekozen om deze interactie niet op te nemen in het interactiebestand, omdat een goede wetenschappelijke onderbouwing en praktisch afhandelingsadvies ontbreken.

    Triptanen kunnen in theorie de serotonerge neurotransmissie beïnvloeden. In combinatie met een SSRI zou dit kunnen leiden tot serotonerge bijwerkingen, zoals het serotoninesyndroom. Het serotoninesyndroom berust vermoedelijk op toename van de hoeveelheid 5-HT en vervolgens prikkeling van vooral 5-HT2A-receptoren. De farmacologische eigenschappen van de triptanen overziend, is een bijdrage van deze middelen aan het serotoninesyndroom onwaarschijnlijk. Triptanen hebben geen noemenswaardige affiniteit voor de 5-HT2A-receptoren: ze stimuleren 5-HT1B en 5-HT1D-receptoren. Ook vergroten ze de hoeveelheid serotonine in de synaptische spleet niet.

    In de literatuur worden enkele gevallen beschreven van gelijktijdig gebruik van sumatriptan en een SSRI, waarin symptomen werden waargenomen die zouden kunnen wijzen op een serotoninesyndroom. De twee best gedocumenteerde gevallen betroffen sumatriptan als injectie; in combinatie met sertraline werden bepaalde serotonerge bijwerkingen versterkt. Daarnaast zijn er ook studies gepubliceerd waarin sumatriptan zonder complicaties werd gecombineerd met verschillende SSRI’s. Een aantal auteurs stelt ook dat de combinatie over het algemeen zonder problemen gebruikt kan worden. Dit heeft weliswaar in enkele gevallen tot problemen heeft geleid, maar die vormen geen reden om de combinatie geheel af te raden. Een overzichtsartikel over de combinatie van SSRI’s/SNRI’s met triptanen komt tot de conclusie dat er geen reden tot bezorgdheid is.5

    Depressie en migraine komen vaak samen voor en daarmee ook het gecombineerd gebruik van een SSRI en een triptaan. Toch is slechts sprake van een klein aantal case reports waarin een mogelijke interactie wordt beschreven. De casuïstiek die gepubliceerd is over deze interactie is weinig overtuigend.

    De afhandeling van deze interactie is lastig. Sumatriptan is het meest gebruikte triptaan en het langst op de markt. Voor andere triptanen zijn (nog) geen publicaties beschikbaar die symptomen van het serotoninesyndroom beschrijven bij gelijktijdig gebruik met een SSRI. Dat dergelijke problemen (nog) niet gemeld zijn, is echter geen reden om aan te nemen dat de overige triptanen ‘veiliger’ zijn dan sumatriptan. Bovendien passeert sumatriptan de bloed-hersen-barrière niet en zijn er andere triptanen die op grond van een betere passage van de bloed-hersen-barrière op theoretische basis een groter risico bij combinatie met SSRI's kunnen geven. Ook een SSRI kan niet altijd vervangen worden.

    1. Shapiro RE, Tepper SJ. The serotonin syndrome, triptans, and the potential for drug-drug interactions. Headache 2007; 47: 266–269.

    2. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanism of antidepressant drug action. Biol Psychiatry 2006; 59: 1046-1051.

    3. Isbister GK, Buckley NA. The pathophysiology of serotonin toxicity in animals and humans – implications for diagnosis and treatment. Clin Neuropharmacol 2005; 28: 205-214.

    4. Triptans + SSRIs [Updated on 08-Oct-2005]. In: Baxter K (Ed), Stockley's Drug Interactions, 8th ed. London: The Pharmaceutical Press 2008: 605-606.

    5. Wenzel RG, Tepper S, Korab WE, Freitag F. Serotonin Syndrome risks when combining SSRI/SNRI drugs and triptans: is the FDA’s alert warranted? Ann Pharmacotherapy 2008; 42: 1692-1696.

  3. Waarom is de interactie tussen metoprolol en CYP2D6-remmers niet (meer) opgenomen?

    De interactie tussen metoprolol en CYP2D6-remmers (zoals paroxetine, fluoxetine en kinidine) was tot 1 juli 2005 opgenomen in de Health Base Medicatiebewaking. De interactie werd met name als relevant beschouwd bij toepassing van metoprolol bij hartfalen, omdat bètablokkers bij hartfalen voorzichtig moeten worden ingeslopen en CYP2D6-remming dit insluipproces zou kunnen verstoren. Voor andere indicaties werd de interactie als minder relevant beschouwd, vanwege de grote therapeutische breedte van bètablokkers. Met ingang van 1 juli 2005 is deze interactie echter vervallen.

    Farmacokinetische studies hebben aangetoond dat wanneer metoprolol gecombineerd wordt met een CYP2D6-remmer bij personen met een normaal CYP2D6-metabolisme (‘extensive metabolizers’) de AUC (‘area under the curve’) significant toeneemt. Bij zogenaamde ‘poor metabolizers’ wordt geen farmacokinetisch effect waargenomen. De vraag is of het farmacokinetische effect ook leidt tot een klinisch relevant effect.

    In twee observationele studies is een relatie tussen het CYP2D6-genotype en bijwerkingen of problemen met metoprolol onderzocht. Zineh et al. onderzochten bij 50 patiënten met hypertensie of er een associatie was tussen het CYP2D6-genotype en bijwerkingen of effectiviteit van metoprolol. Hoewel er grote verschillen waren in AUC, halfwaardetijd en klaring van vooral S-metoprolol tussen extensive en poor metabolizers, bleken deze farmacokinetische verschillen niet geassocieerd met algemene of dosisafhankelijke bijwerkingen. Ook het antihypertensieve effect van metoprolol en veranderingen in bloeddruk waren niet geassocieerd met het CYP2D6-genotype.1 Terra et al. onderzochten prospectief bij 61 patiënten met hartfalen die werden ingesteld op metoprolol (met gereguleerde afgifte) of het CYP2D6-genotype of plasmaconcentraties van S-metoprolol geassocieerd waren met verergering van hartfalen. In dit onderzoek werd overigens ook het effect van andere polymorfismen (o.a. van de bèta-1-receptor) bestudeerd. Er bleek geen associatie tussen verergering van hartfalen enerzijds en het CYP2D6-genotype of farmacokinetiek van metoprolol anderzijds.2

    De geneste case-controlstudie van Kurdyak et al onderzocht bij oudere metoprololgebruikers de relatie tussen ziekenhuisopname vanwege een bradycardie en gebruik van fluoxetine of paroxetine (beide sterke CYP2D6-remmers). De toevoeging van fluoxetine of paroxetine aan bestaande behandeling met metoprolol in de 30 dagen voor de ziekenhuisopname bleek niet geassocieerd met een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van bradycardie t.o.v. toevoeging van een andere SSRI.3

    Verschillen in het CYP2D6-genotype en hieraan gerelateerde verschillen in farmacokinetische parameters van metoprolol blijken noch bij hypertensie, noch bij hartfalen invloed te hebben op verdraagbaarheid of effectiviteit. Ook is niet gebleken dat gebruik van een sterke CYP2D6-remmer bij metoprololgebruikers leidt tot extra ziekenhuisopnames vanwege bradycardie. Het incidenteel optreden van bradycardie is uiteraard niet volledig uit te sluiten, maar de beschikbare studies geven geen aanleiding om de combinatie van metoprolol en CYP2D6-remmende middelen in de medicatiebewaking op te nemen.

    1. Zineh I, Beitelshees A, Gaedigk A, Walker J, Pauly DF, Eberst K et al. Pharmacokinetics and CYP2D6 genotypes do not predict metoprolol adverse events or efficacy in hypertension. Clin Pharmacol Ther 2004; 76: 536-544.

    2. Terra SG, Pauly DF, Lee CR, Patterson JH, Adams KF, Schofield RS et al. Alfa-adrenergic receptor polymorphisms and responses during titration of metoprolol controlled release / extended release in heart failure. Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 127-137.

    3. Kurdyak, PA, Manno M, Gomes T, Mamdani MM, Juurlink DN. Antidepressants, metoprolol and the risk of bradycardia Ther Adv Psychopharmacol. 2012;2:43-49.

  4. Hoe werkt de bewaking bij magistrale receptuur?

    In de medicatiebewaking voor magistrale receptuur zijn opgenomen: controle op interacties, contra-indicaties, intoleranties en doseringscontrole. De bewaking is gebaseerd op de combinatie van bestanddelen (generieke stoffen) met toedieningsweg. Zie ook de Handleiding invullen eigen preparaten.

    De bestanddelen zijn ofwel die welke tijdens de receptverwerking worden ingevoerd, ofwel die welke bij eigen preparaten in de tabel Eigen preparaten zijn ingevoerd. Let op: wanneer bij Eigen preparaten in het Pharmacom bewakingsscherm (F6) gegevens worden ingevuld, dan vervalt de bewaking via de samenstelling.

    Bewaking per toedieningsweg (oraal, inhalatie, intraveneus, etc.) is noodzakelijk omdat een interactie die bijvoorbeeld bij systemische toepassing relevant is, bij toepassing op de huid niet relevant hoeft te zijn.

    De medicatiebewakingsgegevens voor generieke stoffen zijn in Pharmacom te raadplegen door de grondstof in de taxe op te zoeken. Met S is de samenstelling op te vragen, met / kan er gebladerd worden tussen verschillende schermen:

    1. samenstelling: alle generieke bestanddelen

    2. samenstelling: alleen de generieke bestanddelen met bewaking, uitgesplitst per toedieningsweg (TW)

    3. overzicht van de bewaakte interacties (F9-R toont volledige omschrijving)

    4. overzicht van de bewaakte contra-indicaties (F9-R toont volledige omschrijving) De gegevens die in het bewakingsscherm (F6) van de taxe bij het bestanddeel staan worden niet gebruikt bij de magistrale medicatiebewaking.

    NB: De medicatiebewakinggegevens van generieke stoffen zijn alleen te raadplegen en niet te muteren.

  5. Waarom wordt er bij boorzuur-bevattende oogdruppels niet (meer) bewaakt op minimumleeftijd?

    In de productinformatie van sommige oogdruppels die boorzuur bevatten, wordt gebruik bij kinderen jonger dan 3 jaar gecontra-indiceerd. Deze contra-indicatie is opgenomen op basis van een Europese lijst uit 1988 met hulpstoffen die door geneesmiddelfabrikanten altijd in de bijsluiter moeten worden vermeld. Boorzuur was op deze lijst opgenomen, met de vermelding dat de stof niet is toegestaan bij kinderen jonger dan drie jaar. In juli 2003 is deze lijst herzien en is boorzuur van de lijst verwijderd.

    De achterliggende reden voor de contra-indicatie was het (theoretische) risico op neurotoxiciteit. Bij kinderen zijn vergiftigingsverschijnselen gerapporteerd na ongewenste orale inname van boorzuur of na aanbrengen van boorzuur op een niet-intacte huid. De systemische opname van boorzuur uit oogdruppels lijkt echter gezien de lage concentratie en kortdurend gebruik van enkele druppels per dag in de praktijk geen problemen op te leveren.

    Horikx A. Boorzuur in oogdruppels ook beneden 3 jaar. PW 2005; 5: 182.

  6. Wat is de juiste houdbaarheid van Franse parallelproducten van Acular (ketorolac): na openen 2 weken (volgens de bijsluiter) of 4 weken (volgens het etiket)?

    Voor alle Franse parallelproducten van Acular gold tot voor kort een houdbaarheid van 2 weken, in tegenstelling tot het Nederlandse specialité en het Italiaanse parallelproduct, waarvoor een houdbaarheid van 4 weken geldt. Het Franse parallelproduct is hetzelfde als het Nederlandse Acular, maar is in Frankrijk geregistreerd met een houdbaarheid van 2 weken. Het CBG eiste van importeurs van het Franse parallelproduct dat zij de Franse registratietekst exact aanhouden.

    Tegenwoordig is voor één van de Franse parallelproducten in Nederland een houdbaarheid van 4 weken geregistreerd. Voor de overige Franse parallelproducten geldt nog wel een houdbaarheid van 2 weken, maar waarschijnlijk zal ook voor deze producten op termijn de houdbaarheid aangepast worden.

    Omdat het bij àlle Acular producten in principe om dezelfde producten gaat, is besloten de houdbaarheid naar 4 weken aan te passen.

  7. Waarom wijkt bij FNA-preparaten de uiterste gebruiksdatum op het etiket af van de houdbaarheid volgens de FNA-richtlijnen?

    Voor alle apotheekbereidingen dient op het etiket voor de patiënt een uiterste gebruiksdatum vermeld te worden. Deze datum dient gebaseerd te zijn op de bewaar- en gebruikstermijnen volgens de richtlijnen zoals vermeld in het FNA op de Kombirom en in Recepteerkunde (derde druk).

    Als in het FNA een specifieke bewaartermijn na afleveren wordt genoemd, wordt deze op het etiket vermeld.In de andere gevallen waarbij de bewaartermijn geldt na bereiden wordt de volgende regel aangehouden: de bewaartermijn wordt verdeeld in een 2/3 gedeelte voor de apotheek en 1/3 deel voor de patiënt, mits dit resulteert in een termijn langer dan 3 maanden. Dit is omdat FNA preparaten op voorraad of op recept bereid kunnen worden; een keuze die per apotheek kan verschillen.

    Wanneer een preparaat direct na bereiding aan de patiënt wordt afgeleverd (bereiding op recept) kan in Pharmacom de uiterste gebruiksdatum op het etiket vóór afdrukken handmatig aangepast worden aan de FNA richtlijn. Als de houdbaarheid door de bovenbeschreven regel korter zou worden dan 3 maanden, geldt als uitgangspunt dat deze bereiding gewoonlijk niet op voorraad gemaakt zal worden en het een receptbereiding betreft. De houdbaarheid wordt dan gesteld op 3 maanden of zoveel korter als het bereidingsvoorschrift aangeeft. In het algemeen kan gesteld worden, dat de bewaartermijn met 50% wordt bekort, indien de voorraadbereiding niet wordt afgevuld in een verpakking voor de patiënt, maar in een opstandpot, die tussentijds wordt geopend.

  8. Waarom verschijnt er geen dubbelmedicatie-signaal bij ...?

    Een dubbelmedicatie signaal verschijnt wanneer een tweede middel met dezelfde werkzame stof wordt voorgeschreven, maar alleen:

    • bij geneesmiddelen met een groot risico op overdosering, toxiciteit of afhankelijkheid (bijv. colchicine of benzodiazepines)

    • bij geneesmiddelen die (doorgaans) chronisch gebruikt moeten worden en waarbij therapietrouw belangrijk is.

    Er zijn echter geneesmiddelen die wel aan bovengenoemde criteria voldoen, maar waarvoor geen juiste einddatum berekend kan worden (bijv. cumarines, insulines of oogdruppels voor glaucoom). Om onterechte signalen te voorkomen is voor deze middelen geen signaal dubbelmedicatie opgenomen.

  9. Wat is het verschil tussen ‘koel bewaren’ en ‘in de koelkast bewaren’?

    Bewaren in de koelkast wil zeggen een bewaartemperatuur van 2 tot 8 °C. Onder koel bewaren wordt een bewaartemperatuur van 8 tot 15 °C verstaan.

    Aangezien in de meeste hedendaagse woningen geen koele ruimte aanwezig is, is koel bewaren in praktijk lastig. Daarom wordt de gebruikswaarschuwing ‘Koel bewaren’ door Health Base niet meer als etikettekst opgenomen. Bij producten die volgens de fabrikant koel bewaard moeten worden, wordt per geval nagegaan wat beter is: het product in de koelkast of bij kamertemperatuur te bewaren (bijvoorbeeld als er kans is op uitkristalliseren bij koelkasttemperatuur).

  10. Waarom verschijnt er geen signaal als een patiënt 2 verschillende immunosuppressiva gebruikt?

    Deze combinatie van geneesmiddelen voldoet niet aan de criteria die zijn gesteld voor de bewaking op pseudodubbelmedicatie. Deze criteria zijn:

    • Geneesmiddelen uit dezelfde farmacotherapeutische groep, waarbij gecombineerd gebruik door 'stapeling van effecten' of toxiciteit schadelijk voor de patiënt kan zijn (bijvoorbeeld anxiolytica of contactlaxantia), of waarbij een combinatie (meestal) als irrationeel of onlogisch kan worden beschouwd (bijvoorbeeld antibiotica of antidepressiva);

    • Geneesmiddelen niet uit dezelfde groep, die eenzelfde patroon van bijwerkingen (bijvoorbeeld anticholinerg werkend) hebben en daardoor ongewenste reacties bij de patiënt kunnen veroorzaken.

    Hiermee probeert Health Base de hoeveelheid signalen te beperken tot signalen waar daadwerkelijk actie op ondernomen kan worden. Het is bekend dat medicatiebewakingssignalen, waarop geen actie op wordt ondernomen ‘signaalmoeheid’ opleveren, waarbij het risico bestaat dat relevante signalen worden ‘doorge-enterd’ en belangrijke informatie kan worden gemist.

    Immunosuppressiva is een diverse groep geneesmiddelen die voor verschillende aandoeningen worden ingezet, zoals ernstige reuma, ernstige psoriasis, maar ook bij patiënten die een transplantatie hebben ondergaan. Het komt regelmatig voor dat deze immunosuppressiva gecombineerd worden gebruikt. Een voorbeeld hiervan is de combinatie van etanercept met methotrexaat bij reuma, maar ook mycofenolaat in combinatie met ciclosporine ter voorkoming van afstotingsverschijnselen bij transplantatiepatiënten. Vaak gebruiken transplantatiepatiënten meerdere sterktes van het immunosuppressivum. Dit zou, als er een PD-signaal immunosuppressiva zou verschijnen, betekenen dat er een overdaad aan onterechte signalen zou optreden. Er is uitgezocht dat er veel meer onterechte dan terechte signalen gegenereerd zouden worden en daarom is in overleg met de Redactiecommissie Medicatiebewaking besloten deze PD niet op te nemen.

  11. Waarom is er bij IA 191 (ibuprofen/indometacine - acetylsalicylzuur) géén advies voor maagbescherming, in tegenstelling tot IA 304 (NSAID’s - acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium)?

    De combinatie tussen ibuprofen of indometacine met acetylsalicylzuur zorgt ervoor dat de acetylsalicylzuur zijn werking als trombocytenaggregatieremmer verliest. Daarom wordt deze combinatie afgeraden. Dat is tevens de reden dat er geen advies over maagbescherming is opgenomen: dat zou suggereren dat de combinatie wel afgeleverd kan worden, terwijl dat niet de bedoeling is. In IA 304 is ‘slechts’ sprake van een verhoogd risico op maagbloedingen; de combinatie kan daarom wel afgeleverd worden, mits er bij risicopatiënten maagprotectie wordt toegevoegd.

  12. Hoe kan ik patiënten met hartfalen selecteren?

    In de informatiesystemen bij huisartsen en apotheken blijkt het aantal patiënten waarvoor hartfalen als contra-indicatie is geregistreerd vaak klein, terwijl de prevalentie van hartfalen circa 4% van de bevolking is. Het kan daarom wenselijk zijn om meer patiënten met hartfalen te identificeren. Omdat er geen specifieke geneesmiddelgroep of geneesmiddel geregistreerd is voor de behandeling van hartfalen kan niet rechtstreeks een afgeleide indicatie hartfalen gesignaleerd worden. Een alternatieve methode is om patiënten met hartfalen op te sporen op basis van geneesmiddelgebruik.

    • Stap 1: Patiënten die mogelijk hartfalen hebben selecteren op basis van geneesmiddelgebruik

      Patiënten die continu een lisdiureticum gebruiken selecteren. Door 2 selecties te maken over verschillende periodes, worden de incidentele gebruikers van lisdiuretica niet meegenomen. De ene selectie betreft het gebruik van lisdiuretica in de periode van 7 tot 12 maanden geleden en de andere betreft het gebruik in de afgelopen 6 maanden. Door de gemeenschappelijke populatie uit deze 2 selecties te kiezen wordt de groep continue gebruikers zichtbaar. Patiënten die een ACE-remmer of een voor hartfalen geregistreerde angiotensine-II-antagonist (valsartan of candesartan) in de afgelopen 6 maanden gebruiken selecteren. Vervolgens de gemeenschappelijke patiënten uit bovengenoemde selecties selecteren. De aldus gevonden patiënten zijn mogelijk patiënten met hartfalen; louter op basis van het geneesmiddelgebruik is dit niet met zekerheid te zeggen. Immers, een andere indicatie voor de combinatie van deze geneesmiddelen kan hypertensie zijn.

    • Stap 2: Vervolgselectie op basis van medicatieprofiel

      De selectie van potentiële hartfalen-patiënten kan verder verfijnd worden door een beoordeling en vervolgselectie op basis van leeftijd en co-medicatie (medicatieprofiel). Zo kan bijvoorbeeld gebruik van bèta-sympathicolytica (metoprolol, carvedilol en bisoprolol in lage doses), digoxine of spironolacton een nadere aanwijzing voor hartfalen zijn. De veiligste manier om vervolgens de indicatie hartfalen af te leiden is het beoordelen van de medicatieprofielen samen met de huisarts.

    • Selectie via Pharmacom Q-module

      In de Pharmacom Q-module is een speciale routine (search) beschikbaar om de hiervoor beschreven selecties uit te voeren. Meer informatie hierover vindt u in de Pharmacom Handleiding Hartfalen.

  13. Waarom verschijnt er geen EUC-signaal over verkeersdeelname bij dit geneesmiddel?

    Signalen voor de Eerste Uitgifte Controle (EUC) zijn opgenomen bij:

    • middelen uit categorie III waarmee niet gereden mag worden

    • middelen uit categorie II en III waarvoor een rijveiliger alternatief bestaat

    In die gevallen is een signaal tijdens het voor- of aanschrijven van belang, zodat u kunt overwegen om de therapie aan te passen.

    In alle andere gevallen is er eerder sprake van begeleiding; het informeren van de patiënt. Daarom zijn voor alle middelen die de rijvaardigheid beinvloeden, teksten voor Eerste Uitgifte Begeleiding (EUB) beschikbaar. In EUB is meer ruimte voor toelichting dan in EUC. Bovendien kunt u bij EUB vastleggen dat u deze begeleiding heeft uitgevoerd.

  14. In de bijsluiter van amlodipine staat dat je geen grapefruitsap mag drinken. Waarom wordt hier niet voor gewaarschuwd in de GIP (geneesmiddelinformatie voor de patiënt) of de UB (uitgiftebegeleiding)?
    In de GIP staat een waarschuwing voor het gebruik van grapefruit(sap) als GW (gebruikswaarschuwing) 52 ‘Gebruik geen grapefruit(sap)’ op het etiket is opgenomen. De UB toont gekoppelde GA’s en GW’s automatisch. Op het etiket van amlodipine is geen GW 52 opgenomen. Daarom is de waarschuwing ook niet terug te vinden in de GIP of UB.

    Achtergrond: Bepaalde stoffen in grapefruitsap remmen het enzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) dat aanwezig is in de darmwand en de lever. Hierdoor kan de biologische beschikbaarheid van sommige geneesmiddelen worden verhoogd. Furanocumarines, vermoedelijk met name 6,7-dihy­droxybergatmottin, worden beschouwd als de belangrijkste CYP3A4-remmende bestanddelen uit grapefruitsap. Deze interactie kan aanzienlijk zijn voor stoffen die, ten gevolge van een hoog ‘first-pass’ metabolisme door CYP3A4, een lage biologische beschikbaarheid hebben.

    Amlodipine heeft, net als diltiazem en nicardipine, een relatief hoge biologische beschikbaarheid. Stijging van de bloedspiegels door gebruik van grapefruitsap leidt daarom bij deze geneesmiddelen niet tot klinisch relevante bijwerkingen. Om deze reden is er geen waarschuwing voor het gebruik van grapefruitsap opgenomen op het etiket en in de GIP van amlodipine.

    Voor meer informatie, zie Commentaren Medicatiebewaking Gebruikswaarschuwing (GW) Grapefruitsap.

  15. Waarom zie ik een dubbele melding (GA/GW) over de houdbaarheid van een geneesmiddel op het etiket staan?

    Een verklaring voor de dubbele melding over de houdbaarheid kan zijn dat er bij u in de apotheek lokaal afwijkende GA/GW- teksten zijn ingevoerd voor dit product. Afwijkende GA/GW teksten die lokaal zijn opgenomen, worden aanvullend op de centraal-uitgeleverde GA/GW teksten op het etiket afgedrukt.

    Of er sprake is van lokale teksten, kan op de volgende manier worden gecontroleerd in Pharmacom Classic:

    - Taxebeheer (6)

    - Onderhoud taxebestand (1)
    - Memocode/sterkte invoeren van het product
    - Product selecteren
    - F9-scherm, rubriek 22/23 of F3-scherm, rubriek 36/37

    Wanneer achter de tekst ‘afw’ een code is ingevuld dan zijn dit lokaal gekoppelde teksten. Met W (wijzingen) kunnen de lokale teksten worden verwijderd door de clusterbeheerder.

    Bij het herhalen van een preparaat dat oorspronkelijk een lokale GA/GW had, komt de dubbele melding alsnog op het etiket.

    Mocht er geen sprake zijn van een lokale tekst, dan kunt u dit melden bij medicatiebewaking@healthbase.nl.

  16. Waarom wordt de interactie simvastatine – amlodipine niet gesignaleerd?
    De combinatie amlodipine en simvastatine wordt niet bewaakt vanwege onvoldoende onderbouwing. Er is onderzoek gedaan naar de combinatie 10 mg amlodipine met 80 mg simvastatine. Hierbij werd een toename van blootstelling aan simvastatine gezien. De fabrikant heeft op basis van dit onderzoek in de bijsluiter het advies opgenomen om de dosis van simvastatine te verlagen. Echter is er ook een studie waarin een afname van de blootstelling aan simvastatine is gezien bij gecombineerd gebruik met amlodipine.

    Naast dat de klinische relevantie niet duidelijk is, is ook onduidelijk wat het interactiemechanisme is. Amlodipine staat namelijk niet bekend als een CYP3A4-remmer.1 

    Samenvattend: vanwege onvoldoende onderbouwing, het ontbreken van een interactiemechanisme en de onduidelijke klinische relevantie is vooralsnog besloten om deze combinatie niet te bewaken.

    1. Baxter K (ed). Stockley’s Drug Interactions [online]. London: Pharmaceutical Press. www.medicinescomplete.com Statins – Calcium-channel blockers; Dihydropyridines (updated 21-Oct-2015)

  17. Hoe wordt een geneesmiddel bewaakt dat in de status op 'Chronisch' of 'Tijdelijk' staat?
    De geneesmiddelen in de status kunnen op drie manieren gelabeld worden: 

    • C (chronisch) is bedoeld voor medicatie die voor langere tijd in een vast schema gebruikt moet worden. Dit is meestal dagelijks, maar kan ook '1x per week' zijn. 

    • P (potentieel) is voor medicatie die geen vast schema heeft, maar 'zo nodig' gebruikt wordt of gedurende een beperkte periode in het jaar (bijv. hooikoorstmedicatie). 

    • T (tijdelijk) is het type voor medicatie die niet voor langere tijd gebruikt wordt (bijv. antibioticakuren). Alle eerste verstrekkingen krijgen in principe eerst een 'T'; bij de tweede aflevering wordt de voorgestelde indeling ('C' of 'P') beoordeeld door de arts of apotheker. Een aantal middelen krijgt al bij een eerste uitgifte het label 'C' of 'P', zoals nitroglycerinespray en acenocoumarol.

      Geneesmiddelen die in de actieve medicatiestatus zijn opgenomen met het label 'P' of 'C', worden bewaakt op interacties, ook als de einddatum is verstreken. Pseudodubbelmedicatie wordt echter alleen bewaakt voor die geneesmiddelen, waarvan de einddatum nog niet verstreken is. 

      Middelen die als 'C' in de status staan, houden die status niet onbeperkt. Voor alle chronische medicatie ('C') geldt dat deze 300 dagen na de (berekende) einddatum automatisch op niet-actueel gezet wordt. Voor middelen die als 'P' in de status staan, wordt een periode van 5 jaar na de laatste aflevering aangehouden. Als er steeds nieuwe verstrekkingen van het middel bijkomen, is er niets aan de hand omdat er steeds weer uitgegaan wordt van een periode van 300 dagen of 5 jaar. Bij geneesmiddelen die eenmalig worden ingebracht, maar gedurende langere tijd werkzaam zijn en dus wél interacties kunnen geven, zoals de Mirena-spiraal of Implanon, kan er een probleem ontstaan. Als een concrete einddatum wordt ingevoerd, vindt bewaking plaats.

  • Leonie Bogaard Apotheker
  • Sander Borgsteede Apotheker
  • Vesna Eimermann Apotheker
  • Marleen Olthoff Apotheker
  • Kim Loan Pham Apotheker Medicatiebewaking
  • Justine van Tongeren Apotheker
  • Kayan Tsoi Apotheker
  • Marijn Zeemeijer Apotheker

Heeft u een vraag over deze Update?

Neem contact op
Delen via