Aanvraag module Kijksluiter QR-code

Apotheek/praktijknaam *

AGB-code van de apotheek * T.b.v. de koppeling met uw Kijksluiter account.

Adres *

Postcode *

Plaats *

Heer of mevrouw *

Heer

Mevrouw

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres * Na aanmelding ontvangt u op dit e-mailadres de bevestiging.

E-mailadres voor facturatie Na aanmelding ontvangt u op dit e-mailadres de bevestiging.

Soort apotheek *

Computersysteem *

Ik accepteer de Gebruiksvoorwaarden Kijksluiter QR-codes. *

Ik ga akkoord met de kosten van € 98,- per jaar, excl. btw. (pro rato). *

Let op! Deze module werkt alleen als u al een abonnement heeft bij Stichting Kijksluiter. En werkt niet in combi met Pharmacom.

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens.

Uw gegevens worden alleen gebruikt voor de verwerking van uw aanvraag. Met uw persoonsgegevens wordt zorgvuldig omgegaan.

Vragen of opmerkingen